室速还是室上速?电生理专家总结了这些干货

宽QRS波心动过速常见的原因是室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT）伴异常心室内传导，分别约占80%和15%-30%。临床中如何更好地鉴别是VT还是SVT呢？4月23日，在第24届全国介入心脏病学论坛（CCIF2021）上，北京大学人民医院李学斌教授进行了精彩的讲解。

宽QRS波心动过速概述

宽QRS波心动过速是指心率大于100次/分，QRS波时限大于120ms的心动过速。其中，自发需要连续3个以上，诱发需要连续6个以上。

室上性心动过速的常见原因包括SVT伴束支传导阻滞（器质性和功能性）和SVT伴前向附加束传导（如，房性心律失常伴旁路前传、逆向性房室折返性心动过速、Mahaim旁路参与的心动过速）。

SVT伴异常心室内传导包括：（1）室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞，呈频率依赖性；（2）室上速伴预激；（3）窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同；（4）因药物或电解质导致的宽QRS波。另外，宽QRS波心动过速还包括心室起搏律。

QRS波增宽的共同机制是正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极。

宽QRS波心动过速的病史采集

了解患者的病史对鉴别宽QRS波心动过速非常重要。根据病史可以判断：

1.既往无心动过速史，心肌梗死后发生的宽QRS心动过速，90%以上为VT。

2.心脏正常，有多年反复发作心动过速史者多为SVT。

3.有器质性心脏病者，VT多于SVT。

根据心动过速终止手段可以判断：

1.兴奋迷走神经能终止者，多为SVT。

2.异搏定、ATP能终止者，可能是SVT。

3.食道调搏能终止者，可能是SVT。

宽QRS波心动过速的心电图鉴别

心电图是鉴别宽QRS波心动过速的核心。通过房室分离、QRS波宽度和形态、心电轴、心动过速的频率、V1导联S波粗钝、Q-S最低点＞70ms等可以鉴别宽QRS波心动过速。此外，应注意与平时心电图进行比较。

VT与SVT合并室内差异性传导的鉴别要点如下：

1.室房分离

室房分离是鉴别VT与SVT的重要条件。SVT中P波与QRS波往往有固定的相关关系。而在VT中，存在室房分离，且心室率快于心房率。室房分离诊断VT的特异性接近100%。50%的VT存在室房分离；30%的VT存在1：1室房逆传；20%的VT存在室房逆传文氏或2:1传导。

识别室房分离的注意事项：

①室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别，一般在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。（风吹草低见牛羊）

②体表心电图具有一定的局限性：频率快、QRS波过宽。

③食道电图有助于识别。

④按压颈动脉窦或者应用腺苷。

2.室性融和波和室上性夺获

发生条件：

①心室率常<140次/分。

②无室房逆传。

③房室结下传功能正常。

3.额面电轴

额面平均电轴为-90o~-180o时称为无人区电轴（no man's land），绝大多数诊断为VT。此时心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反。而SVT合并右束支传导阻滞、左束支传导阻滞以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-90o~-180o，只有VT才有可能。

无人区电轴的目测方法：

当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区，分为两个区域：

①电轴：-90°~-150° ECG：SⅠSⅡSⅢ；

②电轴：-150°~-180° ECG：SⅠRⅡSⅢ。

4.QRS波形态

当心电图V1导联出现rSr、rsr、rR、rRS时，是SVT合并室内差异性传导；出现R、Rs”或R时限>30ms是VT，此时心电图有一个特殊的名字“丑征”（1990，Moulton提出）。

注意：

①QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。

②QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎可排除VT。

房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞

5.QRS波时限

SVT患者中无一例的QRS波宽度>140 ms。故宽QRS波心动过速发作时QRS波宽度>140~160 ms，高度提示为VT。

宽QRS波呈RBBB图形时，当QRS波时限≤140ms，见于SVT伴差异性传导或左室特发性室速；当QRS波时限>140ms，见于VT或心肌内传导障碍的室上速。

宽QRS波呈LBBB图形时，当QRS波时限在120~160ms之间，见于SVT伴差异性传导或特发性室速（RVOT）；当QRS波时限>160ms，见于VT或SVT伴心肌严重的室内传导障碍。

Akhtar提出具体诊断VT的标准：

①右束支阻滞：QRS>140ms；

②左束支阻滞：QRS>160ms。

QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT，而特发性VT的QRS波时限一般为120~140ms。

6.QRS波同向性

QRS波同向性是指QRS波极性均为正向或负向，分为正向同向性和负向同向性、胸导联同向性和标准导联同向性。

①正向同向性：诊断VT的敏感性60%-70%；

②负向同向性：诊断VT的特异性和敏感性均为100%。

胸前导联负向同向性

胸前导联正向同向性

7.RR间期的规则性

RR间期绝对规则，相差小于10ms，见于SVT；

RR间期基本规则，相差小于40ms，见于VT；

RR间期绝对不等，相差大于40ms，见于预激综合征并发房颤。

Brugada及其同事总结了一个诊断VT的程序，按照这个程序，如果心室图表现出下述4个标准的任何一个，即可诊断VT，其敏感性达99%，特异性达97%。

①所有的胸前导联QRS均不呈现RS型（负向同向性）。

②如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点大于100ms。

③出现房室分离。

④在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。

宽QRS波心动过速的处理

处理措施包括紧急干预、药物治疗、同步电复律和电生理检查及消融。

血流动力学稳定的患者，建议心动过速时进行12导联心电图检查（IC）。如果迷走神经刺激失败，且静息心电图无预激，则应考虑使用腺苷（IIa）；腺苷注射液治疗无效时考虑静脉推注普鲁卡因胺注射液（IIa）或胺碘酮注射液（IIb），治疗仍无效时可考虑行同步电复律。

血流动力学不稳定的患者，直接行同步电复律。

心律失常对血液动力学影响，主要看其发生时：

①频率：心率在40~160bpm之内心脏可以代偿，保持心搏出量。

②持续时间：心律失常持续时间越长，对血液动力学影响越大，并有累积作用。心律失常时间过长可引起心力衰竭。

③房室收缩顺序：室上性心律失常对血液动力学影响小，室性心律失常使心房的辅助泵血功能丧失。

④心室收缩顺序。

⑤是否有器质性心脏病：有心脏病变对血液动力学影响大，易加重心力衰竭。

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